Анкета суррогатной матери

В анкете необходимо заполнить все обязательные поля* и загрузить минимум одну фотографию. Анкета также доступна для заполнения через сервис Google Формы
Заполнить как Google Форму

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Место рождения *

 

Внимание! Ваш возраст на момент заполнения анкеты не должен превышать 35 лет!

Контактный телефон *

Электронная почта *

Ссылка на профиль в соц. сети

Гражданство *

Страна проживания *

Адрес проживания *

Рост (см) *

Вес (кг) *

Группа крови и резус *

Цвет волос *

Цвет глаз *

 

Семейное положение *

Количество официальных браков

Количество собственных детей *

Жилищные условия на время беременности *

Жилплощадь (кв.м.)*

Количество жильцов (чел.) *

Уровень образования *

Специальность

Общий трудовой стаж *

Текущее место работы

Текущая должность *

Дата последних родов *

Место проведения родов *

Путь и срок родоразрешения *

Дата последнего аборта

Причина прерывания беременности

Срок прерывания беременности

Общее количество кесаревых *

Общее количество абортов *

Общее количество выкидышей *

Дата последнего приема у гинеколога *

Причина приема *

Результат приема

Дата последней менструации *

Регулярность менструаций *

Длина цикла (среднее кол-во дней)

Используемые противозачаточные средства *
не используюиспользую, укажите:
презервативытаблеткивнутриматочная спиральдругое

Перенесенные ИППП *
не болелаболела, укажите:
сифилисгонореяхламидиозуреаплазмозтоксоплазмозгепатитгарднереллезцитомегаловирус

Дата последней перенесенной ИППП

Наследственные заболевания *
нетда, укажите:

Хронические заболевания *
нетда, укажите:

Перенесенные операции *
нетда, укажите:

Алкоголь *

Курение *

Наркотики *

Обращались ли вы ранее за помощью к психологу? *
данетне помню

Как вы узнали о суррогатном материнстве? *

Как вы узнали о нашей компании? *

Почему вы решили принять участие в программе суррогатного материнства? *

Для каких категорий биологических родителей вы готовы выносить и родить ребенка? *
Пара М+ЖПара Ж+ЖПара М+МОдинокая матьОдинокий отец

Готовы ли вы на переезд в другой город на время проведения программы? *
данет

Готовы ли вы на выезд в другую страну для проведения родов? *
данет

Участвовали ли вы в программе суррогатного материнства ранее? *
данет

Если да, то укажите название клиники репродукции и фамилию врача

Результат программы

Место проведения родов по программе

Дата родов по программе

Есть ли у вас рекомендации?
данет

Прикрепите к анкете минимум одну собственную фотографию. Разрешенные форматы файла: JPG, JPEG, PNG. Максимальный размер файла: 4 МБ

Фотография 1 *

Фотография 2

Фотография 3


Настоящим я даю ООО «СБК» согласие на обработку своих персональных данных и подтверждаю, что давая такое согласие, действую по собственной воле и в собственных интересах. Согласие распространяется на следующую информацию: мои фамилия, имя, отчество, год, месяц, день и место рождения, адрес, а также иная информация, позволяющая идентифицировать мою личность. Согласие на обработку персональных данных дается мною в целях получения услуг, оказываемых ООО «СБК». Я подтверждаю, что вся информация, представленная мною является точной, полной и достоверной во всех отношениях. В случае изменения такой информации я обязуюсь уведомить об этом ООО «СБК» в течение 10 (десяти) календарных дней. Я уведомлена о своем праве отозвать согласие на обработку персональных данных на основании письменного заявления. Мне известно, что сообщение ложной информации влечет за собой ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации и возможный отказ ООО «СБК» от заключения со мной договора оказания услуг.