Анкета суррогатной матери

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Место рождения *

Внимание! Ваш возраст на момент заполнения анкеты не должен превышать 35 лет!

Контактный телефон *

Электронная почта *

Ссылка на профиль в соц. сети

Гражданство *
---РоссияБеларусьУкраинаКазахстанКиргизияДругое

Страна проживания *
---РоссияБеларусьУкраинаКазахстанКиргизияДругое

Адрес проживания *

Рост (см) *

Вес (кг) *

Группа крови и резус *
---I (0)II (A)III (B)IV (AB) ---+-

Цвет волос *
---блондинкарусаяшатенкабрюнеткарыжаяседая

Цвет глаз *
---голубыесиниесерыезеленыеянтарныеореховыекариечерныегетерохромия

Семейное положение *
---замужемразведенавдоване замужемгражданский брак

Количество официальных браков

Количество собственных детей *

Жилищные условия на время беременности *
---частный домквартиракомната

Жилплощадь (кв.м.)*
---< 20 кв. м.20 - 40 кв. м.40 - 60 кв. м.60 - 80 кв. м.80 - 100 кв. м.> 100 кв. м.

Количество жильцов (чел.) *

Уровень образования *
---начальноесреднеесредне-специальноенеоконченное высшеевысшее

Специальность

Общий трудовой стаж *
---< 2 лет2 - 5 лет> 5 лет

Текущее место работы

Текущая должность *

Дата последних родов *

Место проведения родов *

Путь и срок родоразрешения *
---естественные родыкесарево сечение ---< 34 нед.34 - 36 нед.36 - 38 нед.38 - 42 нед.

Дата последнего аборта

Причина прерывания беременности

Срок прерывания беременности
---< 8 нед.8 - 12 нед.12 - 16 нед.> 16 нед.

Общее количество кесаревых *

Общее количество абортов *

Общее количество выкидышей *

Дата последнего приема у гинеколога *

Причина приема *
---осмотранализылечение

Результат приема
---все в порядкепрохожу лечениевылечилась

Дата последней менструации *

Регулярность менструаций *
---регулярныебывают сбоине знаю

Длина цикла (среднее кол-во дней)

Используемые противозачаточные средства *
не используюиспользую, укажите:
презервативытаблеткивнутриматочная спиральдругое

Перенесенные ИППП *
не болелаболела, укажите:
сифилисгонореяхламидиозуреаплазмозтоксоплазмозгепатитгарднереллезцитомегаловирус

Дата последней перенесенной ИППП

Наследственные заболевания *
нетда, укажите:

Хронические заболевания *
нетда, укажите:

Перенесенные операции *
нетда, укажите:

Алкоголь *
---не пьюредкоиногдав компаниикак все

Курение *
---не курю< 5 сигарет в день5 - 10 сигарет в день10 - 20 сигарет в день> 20 сигарет в день

Наркотики *
---никогда не употребляларедков компаниирегулярноупотребляла в прошлом

Обращались ли вы ранее за помощью к психологу? *
данетне помню

Как вы узнали о суррогатном материнстве? *
---интернетСМИдрузья или знакомыесовет врачадругое

Как вы узнали о нашей компании? *
---интернетСМИрекламная листовкадрузья или знакомыесовет врачадругое

Почему вы решили принять участие в программе суррогатного материнства? *

Для каких категорий биологических родителей вы готовы выносить и родить ребенка? *
Пара М+ЖПара Ж+ЖПара М+МОдинокая матьОдинокий отец

Готовы ли вы на переезд в другой город на время проведения программы? *
данет

Готовы ли вы на выезд в другую страну для проведения родов? *
данет

Участвовали ли вы в программе суррогатного материнства ранее? *
данет

Если да, то укажите название клиники репродукции и фамилию врача

Результат программы
---успешные родыбеременность не наступилабеременность прервалась

Место проведения родов по программе

Дата родов по программе

Есть ли у вас рекомендации?
данет

Прикрепите к анкете минимум одну собственную фотографию. Разрешенные форматы файла: JPG, JPEG, PNG. Максимальный размер файла: 4 МБ

Фотография 1 *

Фотография 2

Фотография 3